The chart was acquired by the United States Holocaust Memorial Museum in 1995.
Printed form; recto reads:"Zaehlung der Ghetto-Einwohner in Vilijampole/..Strasse, Haus - Nr. .. Blatt - Nr. ../Ecke Nr. ../[categories] 1/Lfd. Nr./2/Wohn. Nr./3/Name und Vorname/(bei Frauen auch der Maedchenname)/4/Vatersname/5/Geschlecht/6/Alter/7/ Familienstand/8/Fachschulbildung/9/Arbeitsplatz/10/ Arbeitspass Nr./11/Flugplatzkarte Nr./12/Arbeitskarte Nr./13/Ausweis Nr./14/Zahl der Familienmitglieder/15/Personenzahl, die eine Haushaltungseinheit bildet/16/Wohnung in Kaunas/17/Wohnung in Vilijampole im September, 1941/18/Bemerkunge"; verso: (numbered categories are repeated).
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overall: Height: 11.750 inches (29.845 cm) | Width: 16.500 inches (41.91 cm)
Census data sheet for the ghetto inhabitants of Kovno